Lorsqu'un proche âgé entre en EHPAD, de nombreuses questions financières et administratives se bousculent. Parmi elles, une interrogation revient fréquemment : faut-il conserver sa mutuelle ? Que couvre-t-elle réellement ? Face à la complexité du système de santé et aux coûts élevés de l'hébergement en maison de retraite, il est essentiel de bien comprendre le rôle des complémentaires santé pour éviter les mauvaises surprises.
Voici 5 points essentiels pour vous aider à y voir plus clair et prendre les bonnes décisions pour votre proche.
1. Les mutuelles ne financent pas l'hébergement en EHPAD
C'est probablement l'information la plus importante à retenir : votre mutuelle ne prendra jamais en charge les frais d'hébergement en EHPAD. Cette distinction fondamentale entre frais de santé et frais d'hébergement surprend souvent les familles.
Ce que ne couvre PAS votre mutuelle
Les complémentaires santé ne financent aucun des éléments suivants
- Le tarif hébergement : logement, restauration, blanchisserie, entretien des espaces communs
- Le tarif dépendance : aide aux actes de la vie quotidienne (toilette, habillage, prise des repas)
- Les frais d'entrée et cautions éventuelles
- Les services annexes : coiffeur, animations, télévision, téléphone
Pourquoi cette limitation ?
L'hébergement en EHPAD n'est pas considéré comme un soin médical par les assureurs. Les mutuelles sont conçues pour compléter les remboursements de l'Assurance Maladie sur les dépenses de santé, pas pour financer un mode d'hébergement.
Cette réalité peut représenter un choc financier pour les familles qui découvrent que le coût mensuel moyen d'un EHPAD (près de 3.000 € en Ile-de-France par exemple selon les données 2025) reste entièrement à leur charge, malgré une mutuelle haut de gamme.
2. La mutuelle reste indispensable pour les soins extérieurs
Même si votre proche réside en EHPAD, conserver une mutuelle demeure essentiel. En effet, tous les soins ne sont pas dispensés au sein de l'établissement.
Le forfait soins : ce qui est pris en charge
L'Assurance Maladie verse directement aux EHPAD un "forfait soins" qui couvre
- Les interventions du médecin coordonnateur
- Les soins infirmiers et d'aides-soignants
- Certains dispositifs médicaux de base
- La gestion des traitements courants
Ce forfait, d'environ 30 à 45 € par jour selon le niveau de médicalisation, est intégralement financé par la Sécurité sociale.
Les soins extérieurs à financer
Cependant, de nombreux soins nécessitent des consultations à l'extérieur de l'EHPAD
- Consultations spécialisées : cardiologue (70 €), ophtalmologue (60 €), dermatologue (50 €)
- Examens médicaux : IRM, scanner, analyses biologiques
- Soins dentaires et prothèses
- Optique : lunettes, lentilles
- Audioprothèses et appareils auditifs
- Kinésithérapie externe si nécessaire
Sans mutuelle, le reste à charge peut rapidement atteindre plusieurs centaines d'euros par mois, notamment en cas de dépassements d'honoraires pratiqués par les spécialistes.
3. Certaines mutuelles proposent des garanties spécifiques aux EHPAD
Face aux besoins particuliers des résidents en EHPAD, certains assureurs ont développé des contrats adaptés ou des garanties spécifiques.
Les contrats "seniors" renforcés
Ces formules incluent souvent
- Des forfaits hébergement temporaire : aide financière en cas d'hospitalisation ou de séjour de répit
- Des rentes dépendance : versement mensuel en cas de perte d'autonomie reconnue
- Des aides à l'équipement : participation aux frais d'aménagement de la chambre
- Des forfaits transport : prise en charge des déplacements médicaux
Les assurances dépendance : un complément utile
Distinctes des mutuelles classiques, les assurances dépendance versent une rente mensuelle (généralement entre 500 € et 1 500 €) lorsque la perte d'autonomie est reconnue. Cette rente peut contribuer au financement de l'EHPAD.
Attention aux exclusions
Ces contrats spécialisés comportent souvent :
- Des délais de carence de 1 à 3 ans
- Des exclusions pour certaines pathologies préexistantes
- Des plafonds d'âge à la souscription (généralement 75-80 ans)
Il est donc crucial de souscrire ces garanties bien avant l'entrée en établissement.
4. Comment adapter sa mutuelle avant l'entrée en EHPAD
L'entrée en EHPAD est le moment idéal pour revoir sa couverture santé et l'adapter aux nouveaux besoins.
Évaluer les besoins réels
Avant de modifier votre contrat, faites le point sur
- Les pathologies existantes et leur évolution probable
- Les spécialistes consultés régulièrement
- Les équipements déjà utilisés (lunettes, appareils auditifs, orthèses)
- Le budget disponible pour la mutuelle
Les garanties à privilégier en EHPAD
Optique renforcée : Les troubles de la vue s'accentuent avec l'âge, nécessitant des renouvellements fréquents et des verres progressifs coûteux.
Dentaire et prothèses : Les soins dentaires représentent souvent le poste de dépense le plus important chez les seniors.
Hospitalisation : Couverture des dépassements d'honoraires et des frais de confort (chambre individuelle).
Audioprothèses : Prise en charge renforcée au-delà du 100% Santé pour des équipements performants.
Les garanties moins prioritaires
Certaines garanties perdent de leur utilité en EHPAD :
- Médecines douces : souvent proposées directement par l'établissement
- Cures thermales : difficiles à organiser depuis un EHPAD
- Certains forfaits prévention : bilans de santé moins pertinents
Le bon timing pour changer
Changez votre mutuelle avant l'entrée en EHPAD pour éviter les délais de carence sur les nouvelles garanties. La plupart des assureurs acceptent les adaptations de contrat sans questionnaire médical pour les assurés fidèles.
5. Les alternatives et aides complémentaires à connaître
Au-delà des mutuelles traditionnelles, plusieurs dispositifs peuvent alléger la facture santé en EHPAD.
La Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
Si les ressources de votre proche sont modestes, il peut bénéficier de la CSS
- Gratuite pour les revenus les plus faibles
- Payante avec un tarif plafonné selon l'âge (maximum 30 €/mois)
- Interdiction des dépassements d'honoraires chez les professionnels conventionnés
- Prise en charge du forfait journalier hospitalier
Les aides des caisses de retraite
Les caisses de retraite complémentaire (AGIRC-ARRCO, MSA, etc.) proposent souvent 5
- Des aides exceptionnelles pour frais médicaux importants
- Des compléments de ressources mensuels
- Des prises en charge pour certains équipements (fauteuil roulant, lit médicalisé)
Ces aides, méconnues, ne sont pas récupérables sur succession et peuvent représenter plusieurs centaines d'euros par an.
Les mutuelles d'établissement
Certains EHPAD négocient des contrats collectifs avec des assureurs, proposant :
- Des tarifs préférentiels grâce à l'effet de groupe
- Des garanties adaptées aux besoins des résidents
- Une gestion simplifiée des remboursements
Renseignez-vous auprès de la direction de l'établissement sur l'existence de tels dispositifs.
L'optimisation fiscale
N'oubliez pas que les frais d'hébergement en EHPAD ouvrent droit à une réduction d'impôt de 25%, dans la limite de 10 000 € par an, soit une économie maximale de 2 500 €.
Conclusion
La mutuelle en EHPAD ne finance pas l'hébergement, mais elle demeure indispensable pour couvrir les soins extérieurs et limiter le reste à charge. L'entrée en établissement est l'occasion de repenser sa couverture santé en privilégiant les garanties vraiment utiles : optique, dentaire, hospitalisation et audioprothèses.
N'hésitez pas à explorer les alternatives comme la Complémentaire Santé Solidaire ou les aides des caisses de retraite, qui peuvent considérablement alléger la facture. Enfin, anticipez ces démarches : il est toujours plus facile de négocier et d'adapter son contrat avant l'entrée en EHPAD.
Pour les familles confrontées à des questions de financement plus larges, il peut être utile de se renseigner sur l'AAH si le handicap est survenu avant 60 ans, ou sur les autres dispositifs d'aide disponibles.
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